民  族

籍  贯

出 生 地

参加工

作时间

健康状况

专业技

术职称

熟悉专业有何专长

学  历

学  位

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教  育

毕业院校系及专业

在  职

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工作单位及职务

现任职级

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简

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家庭主要成员及

重要社会关系

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政治

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工作单位及职务

所在单位党委意见

（盖章）

年  月  日

统战部门认定意见

（盖章）

年  月  日